Exorcismo con Ritalín: conoce como funcionan los medicamentos para el Déficit de Atención:invento de los psicòlogos....

Cuando Linda Blair empieza a mostrar los primeros indicios de posesión demoníaca en El Exorcista, la clásica película de terror de 1972, su afligida madre (interpretada por Ellen Burstyn) decide llevarla al neurólogo, quien le diagnostica hiperactividad y le receta nada menos que… RITALÍN. Como buena madre y devota creyente en la ciencia médica, Ellen Burstyn le pregunta al especialista si el medicamento es algún tipo de tranquilizante, a lo que el neurólogo, sin inmutarse, responde que no, que el Ritalín es un psicoestimulante. Entonces, ella pone la misma cara de sorpresa que he visto muchas veces cuando mis pacientes con Déficit de Atención me preguntan cómo funcionan los fármacos. Justamente ése es el tema que quiero abordar en este post. Confieso que le he dado muchas vueltas antes de ponerme a escribir. En primer lugar, es un asunto que a la mayoría de mis pacientes les interesa por razones obvias. Si hay un fármaco capaz de ayudarlos a superar los innumerables problemas que han debido enfrentar a causa de su déficit atencional, es lógico que quieran saber cómo funciona. Por otro lado, para entender cabalmente los mecanismos de acción de dichos fármacos hay que conocer un mínimo acerca del funcionamiento cerebral y su relación con la mente y la conducta. He ahí el dilema, ¿Cómo explicar estos conceptos de la forma más clara y precisa posible, sin terminar escribiendo un capítulo de libro de texto acerca de neuropsicofarmacología, y de forma tal que logres entender lo que pasa en tu cerebro cada vez que te tomas la pastillita? En general, siempre me ha parecido que las descripciones que se hacen para el público no experto son demasiado simplistas y poco esclarecedoras, de manera que me he propuesto lograr algo un poco más sólido que eso. Prometo ser lo más breve y sintético posible de manera que me puedan seguir en mi explicación. Bueno, aquí voy… El Déficit de Atención es un trastorno de la sinapsis Según Stephen Faraone, de la SUNY Upstate Medical University, uno de los investigadores más citados en el área de genética y psicofarmacología de los trastornos psiquiátricos y que más ha contribuido a la comprensión de las bases genéticas del TDAH, esta condición tiene su origen en una disfunción de la maquinaria sináptica de las neuronas. Se han identificado varios genes que confieren una cierta susceptibilidad a desarrollar TDAH, pero ninguna de esas variantes genéticas por sí sola determina su aparición. Ahora bien, los genes identificados, en su mayoría tienen que ver con diversos componentes de dos sistemas de neurotransmisores: el sistema dopaminérgico y el sistema noradrenérgico, lo que calza a las mil maravillas con la famosa Hipótesis Catecolaminérgica (ya veremos de qué se trata). Por ejemplo, se ha encontrado una asociación significativa entre la presencia de TDAH y ciertas variantes de los siguientes genes: DRD4 (que codifica el receptor D4 de dopamina), DAT (que codifica el transportador de dopamina), SNAP25 (que codifica una proteína que regula la liberación de las vesículas sinápticas), entre varios otros. La Hipótesis Catecolaminérgica plantea que el Déficit de Atención tiene como base neurobiológica una disfunción de los sistemas de dopamina y noradrenalina (ambos neuromoduladores pertenecen al grupo de las catecolaminas, de ahí el nombre de la hipótesis). Ahora veremos de qué se trata… ¿De dónde sacaron los investigadores la idea de que los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico estarían alterados en el Déficit Atencional? Muy fácil, desde que en 1937 el Dr. Charles Bradley tuvo la genial idea de tratar a unos niños hiperactivos con anfetaminas, los fármacos que se han venido desarrollando para tratar la condición han demostrado ser MUY efectivos. Los principales fármacos para tratar el Déficit Atencional se dividen en dos clases: estimulantes y no-estimulantes. Ambos tipos de medicamentos ejercen una influencia sobre los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, aumentando la fuerza de las conexiones sinápticas de ambos sistemas. Los estimulantes funcionan. Y lo hacen rápido, ayudando a disminuir los síntomas de hiperactividad, impulsividad e inatención. Además, las Funciones Ejecutivas del cerebro (aquellas que nos permiten navegar las aguas turbulentas de un mundo complejo y lleno de distracciones), dependen del funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal, y ésta a su vez depende de un delicado equilibrio en los sistemas de señalización neuroquímica de sus circuitos neuronales. De ahí que la hipótesis catecolaminérgica tenga vigencia hasta el día de hoy. Los fármacos aumentan la señal de dopamina y noradrenalina en la corteza frontal y tienen éxito en disminuir los síntomas, por lo tanto se deduce que el TDAH debe tener a la base algún tipo de alteración de dichos sistemas de neurotransmisores. Ahora veremos cómo funcionan los fármacos… Y ahora, si han tenido la paciencia de seguirme hasta acá, a lo que veníamos: ¿cómo diablos funciona la pastillita? Estimulantes En primer lugar tenemos al famosísimo y controversial Ritalín, cuyo compuesto activo es el Metilfenidato. El Ritalín clásico es muy efectivo para controlar los síntomas del Déficit Atencional y tiene un efecto que dura aproximadamente 4 horas, por lo que se hace necesario tomar de 3 a 4 dosis diarias (También existen formulaciones de liberación prolongada: Ritalín SR, Ritalín LA y, el más avanzado en tecnología, Concerta, que tiene un sofisticado mecanismo de liberación osmótica manteniendo un efecto sostenido y equilibrado de alrededor de 10 horas). Para entender cómo funciona el metilfenidato, tenemos que hacer un breve repaso de lo que ocurre en la sinapsis entre un par de neuronas del sistema dopaminérgico. Una neurona dopaminérgica cualquiera tiene en su terminal un mecanismo que, entre otras cosas, contribuye a finalizar el proceso de “transmisión del mensaje”. Este mecanismo consiste en los llamados Transportadores (o bombas de recaptura) que se encuentran en la membrana pre-sináptica, y que al igual que una verdadera aspiradora de neurotransmisores, capturan la dopamina que no ha atravesado el espacio sináptico hasta la membrana post-sináptica, transportándola al interior de la neurona, donde se reciclan sus componentes. El Metilfenidato, gracias a su configuración molecular, se desliza subrepticiamente en el Transportador de dopamina, ocupándolo e impidiendo que éste pueda reabsorber la dopamina. Así, la señal dopaminérgica se hace más fuerte gracias a que la dopamina, al permanecer un lapso mayor en la sinapsis, puede llegar en mayor número a los receptores de dopamina de la membrana de la neurona post-sináptica, ejerciendo una mayor influencia en ésta. En otras palabras, a nivel de la sinapsis, la neurona que está recibiendo el mensaje que “trae” la dopamina, lo escuchará más fuerte y claro, gracias a que el metilfenidato ha amplificado la señal por medio del bloqueo del transportador. Esto, a nivel cognitivo se traduce en una mayor capacidad de concentración, memoria de trabajo y autocontrol conductual. En el caso de los derivados de anfetaminas (Adderall, Vyvanse y otros) el mecanismo es incluso más potente, ya que el agente activo es capaz no sólo de bloquear el transportador de dopamina, sino que además lo hace funcionar al revés, es decir liberando dopamina en la sinapsis en lugar de absorberla. No-Estimulantes El 2002 la Atomoxetina (comercializada bajo el nombre de Strattera) fue aprobada por la FDA para el tratamiento de niños y adultos con Déficit. De hecho fue el primer fármaco en ser aprobado para adultos con Déficit Atencional. La Atomoxetina hace algo parecido a lo que hace el Metilfenidato, pero en lugar de bloquear el transportador de dopamina, bloquea el transportador de noradrenalina, y sólo el transportador de noradrenalina, ya que es extremadamente selectiva. El resultado es el mismo: aumenta la disponibilidad de noradrenalina en las sinapsis, con lo que el sistema noradrenérgico habla más fuerte y claro. Pero eso no es todo, Strattera tiene una gracia muy particular. ¿Se acuerdan que la disfunción cerebral en el Déficit de Atención parece estar localizada en la corteza frontal? Pues bien, resulta que en esa región (que está profusamente innervada por terminales dopaminérgicos) prácticamente no hay transportadores de dopamina. Entonces, ¿cómo se degrada y/o reabsorbe la dopamina sobrante de las sinapsis? Hay dos mecanismos principales: uno es gracias a una enzima llamada COMT (catecol-o-metiltransferasa) que, como su nombre indica, degrada las catecolaminas, pero el otro es a través del transportador de noradrenalina, que en la corteza frontal es capaz de “secuestrar” a la dopamina, reabsorbiéndola en los axones que cuentan con dicho transportador. Entonces, ¿adivinan lo que ocurre cuando la Atomoxetina bloquea el transportador de noradrenalina en la corteza frontal? Exacto: se incrementa la disponibilidad de dopamina en la corteza frontal, pero en forma muy localizada, ya que no se produce un aumento en otras regiones, cosa que sí ocurre con el metilfenidato (Esto es lo más parecido que en psicofarmacología tenemos a un “misil teledirigido” capaz de apuntar con precisión a una zona y circuitos específicos). Lo único malo es que hasta ahora, la Atomoxetina no ha logrado demostrar una eficacia similar a los estimulantes en cuanto al manejo de los síntomas del síndrome. En muchos casos, sin embargo, es efectiva hasta cierto punto y tiene la ventaja adicional que es de acción prolongada, pudiendo tomarse una o dos veces al día. Otra desventaja de Strattera es que toma mucho tiempo llegar a la dosis terapéutica, ya que no conviene aumentar las dosis muy rápido al principio, pues puede tener efectos secundarios desagradables (mareos, nausea, aumento de la frecuencia cardíaca), lo que se evita aumentando las dosis muuuuuy lentamente. En otras palabras, hay que tener paciencia, lo que no es un distintivo del TDAH. Otro fármaco no-estimulante indicado para el tratamiento del síndrome es el Bupropión (Wellbutrin), el cual es un antidepresivo de acción noradrenérgica y dopaminérgica. Su eficacia tampoco es comparable a la de los estimulantes, de manera que suele ser una segunda o tercera opción (en caso de que el Ritalín o Strattera no hayan dado buenos resultados). Finalmente, si ninguno de los medicamentos mencionados ha tenido un efecto positivo, o hay efectos secundarios intolerables, la última opción farmacológica son los antidepresivos tricíclicos, que a decir verdad se usan muy infrecuentemente para tratar la condición. Ahí está. Espero que mi exposición haya sido lo bastante clara (y ojalá no tan latera!) como para que tengas un poco más claro lo que ocurre en tu cerebro cuando tomas el medicamento que con tu médico tratante han elegido para ayudarte a superar las dificultades del TDAH. Afortunadamente el demonio de la distracción, desorganización e impulsividad, no es tan temible como el demonio que hizo de las suyas con la pobre Linda Blair en la película; así que a tener fe y combatirlo con las herramientas que la ciencia nos proporciona y que han demostrado mayor efectividad en su tratamiento. Por último, no olvides que las pastillas no enseñan habilidades; así que, si a pesar de haber recibido un buen tratamiento farmacológico, aún tienes dificultades para organizarte, establecer prioridades, administrar el tiempo o te distraes muy fácilmente, tal vez podrías considerar la posibilidad de una psicoterapia breve para desarrollar estrategias que te ayuden a superar esos problemas.